附件10

健康影响评价结果采纳情况反馈表

文件（政策）名称
发布类别	□ 政府发布 □ 部门发布
起草/提交部门
备案部门	委员会办公室
专家组审核确认结论	□ 通过审核 □ 未通过审核
健康影响评价意见采纳情况
序号	原政策条款	可能存在的问题	修改建议	采纳使用情况
采纳	不采纳（理由）
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文件（政策）起草/提交部门联系人：	电话：
文件（政策）起草/提交部门签章：

提交日期：
备案人（签字）：	备案日期：