附件2

健康影响评价备案登记表

文件（政策）名称
起草/提交部门
提交人
电话
受理/备案部门
受理/备案人
电话
受理/备案日期
评价完成时限
发布类别	□ 政府发布 ( 部门发布
涉及的相关部门
是否做过其他有关评价（√）及内容	是否做过？ 是□ 否□
评价内容：
提交相关

资料清单	序号	文件名称	份数	备注
1	政策草案文本
2	政策起草说明
3	制定政策依据的法律、法规、规章及国家相关政策
4	针对不同内容的其他评价材料（如环境影响、社会影响、公平性影响等）
5	相关行业标准及规范
6	……
备案说明

1.提交方对提交的相关资料的真实性负责。

2.……