（一）高血压患者 

　　服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中高血压患者。 

　　服务内容： 

　　（1）筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 

　　（2）随访评估：原发性高血压患者每年可以享受至少4次的面对面随访服务： 

　　①测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。 

　　②对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。 

　　③测量心率、体重，计算体质指数（BMI）。 

　　④询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。 

　　⑤做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 

　　（3）健康体检：每年1次较全面的健康检查。健康检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 

　　（二）糖尿病患者 

　　服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。  

　　服务内容： 

　　（1）筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量一次空腹血糖， 

　　（2）随访评估：每年可以免费享受到4次空腹血糖检测、至少4次面对面随访。 

　　①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如果血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。 

　　②对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、疾病情况和生活方式，了解服药情况。 

　　③检查足背动脉搏动，测量体重，计算体质指数（BMI）。 

　　④根据患者情况给予相应处理。 

　　⑤做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 

　　（3）健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。