广大城乡居民：

2021年起，城乡居民医保开始实施普通门诊统筹制度，取消原来的个人账户。通俗的讲就是2021年1月1日起，不再向参保居民医保账户拨付定额资金（原来每人拨付80元），参保居民患常见病门诊就医时，医保基金按不低于50%的比例报销，年度内最高可报销200元。为便于广大群众理解明白，确保享受门诊医保待遇，现就普通门诊统筹政策告知如下：

一、  什么是城乡居民普通门诊统筹

根据国家医保局“建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡”的要求建立“普通门诊统筹制度”。 普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付的制度。

二、  普通门诊统筹如何进行就医结算

选择定点基层医疗机构→门诊就医→直接报销

（一）  选择定点基层医疗机构

1、我县定点基层定点医疗机构包括县域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室。乡镇卫生院（包含分院）全部开展门诊统筹业务，随着乡村一体化管理的加强，将符合条件的村卫生室逐步纳入，方便群众就近就医，享受医保待遇。

2、选择定点医疗机构。2021年参保居民可在首次就医时自主选择一家卫生院和一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构。缴纳2022年医保费用时，可在缴费时通过手机APP等渠道在公布的定点名单中自行选择一家，未选择的主动延续为上一年度就诊医疗机构，定点医疗机构一年一定，中途不变更。

（二）门诊就医

1、参保居民持社会保障卡（或医保电子凭证）到选择的门诊统筹定点医疗机构门诊就医。

2、接诊医生核对患者和社会保障卡信息是否一致，一致后进行诊疗。

（三）直接报销

1、发生的符合规定的普通门诊医疗费用在就诊定点医疗机构医保结算窗口直接报销，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60% ，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50%。每日每次最高支付限额50元，年度最高累计支付限额200元。

2、2020年以前的医保个人账户余额不清零作废，可在门诊统筹报销时冲抵个人的负担部分。

3、医疗机构结算后向患者打印出具门诊就诊结算明细。

4、在非本人门诊统筹定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用医保基金不能报销。

三、转诊患者和异地居住人员如何就医结算

1、转诊报销。参保居民因病确需转诊的，经本人门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至我县县级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由本人先行垫付。自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到其门诊统筹定点医疗机构申请按规定报销。
    2、异地居住人员报销。异地居住人员办理异地备案手续后，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由本人先行垫付，自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到县医疗保险服务中心（县政务大厅医保窗口）申请按规定报销。

3、未经转诊、未办理备案手续而发生的普通门诊医疗费用医保基金不能报销。

四、门诊统筹基金不予支付的情形有哪些

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用。

（二）参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用。

（三）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用。

（四）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用。

（五）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用。

（六）其他不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

  五、如何对发生的违规行为进行投诉举报

（一）具体的门诊统筹违规行为

1、拒绝参保居民选择本单位为门诊统筹定点医疗机构的，推诿、拒绝参保居民就医的。

2、冒用其他人员医疗保障卡就医的。

3、留置参保人员社会保障卡的。

4、不据实提供门诊统筹结算清单的。

5、不按规定价格销售药品（耗材）提高药品（耗材）销售价格的。

6、串通参保居民伪造门诊病历资料和检查资料、串换药品、虚构药品销售记录、非法套取医保基金的。

7、其他违反医保基金使用规定的行为。

（二）举报渠道

举报电话：0355—8329502       0355—8330222

                                                     2021年1月

                                             长子县医疗保险服务中心  宣